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1. 選書対象のお客様の情報入力
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2. ご注文者様情報の入力
3
3. お支払い関係の確認
4
4. ご注文完了
会員登録をされている方は、ご注文に必要なアンケートに回答する前に、下記のメールアドレス、パスワードを入力して
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「 お気楽文庫 紙飛行機版 」
※書籍は含まれておりません。
1. 選書を受けられるお客様の情報入力
先に選書を受けられる方の情報を入力して下さい。対象としている方のことを教えていただければ、その方にあった書籍の選書が出来ます。
１． カードに入れるお名前（
必須）
例）○○さんへ、○○様へ
へ
２．今、お元気ですか？
（必須）
とても元気
まあまあ元気
普通
ちょっと元気がない
とても元気がない
わからない
３．今、楽しいと思うことは何ですか？
（必須）
特にない
わからない
４．昔、楽しいと思ったことはありますか？
ある
ない
忘れた
わからない
どんなことでしたか？
５．今、一人暮らしですか？
はい
いいえ
施設に入っている
その他
わからない
サービス付き高齢者住宅
有料老人ホーム
特別養護老人ホーム
グループホーム
その他
６．今、あなたはとても元気です。お金も時間もあります。
行きたいところや、やってみたいことは何ですか？
わからない
７．好きなものは何ですか？（食べ物、ペットなど）
わからない
８．あなたは男性ですか？女性ですか？
（必須）
男性
女性
答えたくない
９．お年は？
（必須）
年齢
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
71歳
72歳
73歳
74歳
75歳
76歳
77歳
78歳
79歳
80歳
81歳
82歳
83歳
84歳
85歳
86歳
87歳
88歳
89歳
90歳
91歳
92歳
93歳
94歳
95歳
96歳
97歳
98歳
99歳
100歳
100歳以上
わからない
わからない
１０．本を読む習慣はありますか？
ある
ない
忘れた
わからない
１１．ご希望の本のタイプを選んでください。(複数可)
写真が多い本
字が少ない本
マンガ
絵本・童話
字が大きい本
薄い本
厚い本
読み応えのある本
電子書籍を含んでもいい
おまかせ
その他：
１２．今回のご注文は選書とアドバイスカードのデータのお届けになります。
データを確認後に本を買いたいと思われた場合、
その本の金額はどれくらいがいいでしょうか。（2冊分）
5000円程度
1万円くらいまで
いくらでもいい
１３．どんなことでもかまいません。自由に思っていることをご記入ください。
ご注文者情報の入力へ
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